백내장 다초점렌즈 실비 지급 기준과 분쟁조정 사례
백내장 치료를 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 받은 뒤 실손의료보험금을 청구했지만, 보험회사가 보험금을 지급하지 않아 분쟁이 발생한 사례가 있습니다.
특히 약관에서 안경이나 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술을 보상하지 않는 사항으로 정하고 있다면, 다초점 인공수정체 삽입이 시력교정 목적의 수술로 분류되는지에 따라 결과가 달라질 수 있습니다.
백내장 다초점렌즈 실비 분쟁의 주요 쟁점
금융감독원에 공개된 분쟁조정 사례에서 신청인은 2017년에 실손의료보험에 가입한 뒤 백내장 치료를 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 받고 보험금을 청구했습니다. 그러나 보험회사는 다초점 인공수정체 삽입수술이 약관상 보상하는 손해에 해당하지 않는다는 이유로 보험금을 지급하지 않았습니다.
신청인은 병원에서 백내장 치료를 목적으로 시술을 받았으므로 이를 질병 치료로 인정하지 않고 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다고 주장했습니다. 이에 따라 다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술이 실손의료보험금을 지급해야 하는 대상인지가 분쟁의 쟁점이 되었습니다.
실손의료보험금 지급 판단 기준
해당 실손의료보험 약관은 안경이나 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술을 보상하지 않는 사항으로 정하고 있었습니다. 보험회사는 시력교정을 위한 다초점 인공수정체 삽입의 경우 실손의료보험금을 지급하지 않는 업무를 처리했습니다.
분쟁조정 사례에서는 신청인이 받은 다초점 인공수정체 시술에 국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 경우에 해당하는지를 확인했습니다. 또한 2016년 이후 실손의료보험상품은 국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 경우를 보상하지 않는 사항인 시력교정술로 정하고 있다는 점을 판단 기준으로 삼았습니다.
그 결과 해당 사례에서는 보험회사가 다초점 인공수정체를 삽입한 경우에 대해 실손의료보험금을 지급하지 않은 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단했습니다.
국민건강보험 요양급여 적용 여부
다초점 인공수정체 삽입 백내장 수술은 국민건강보험 요양급여 대상이 아니거나 약관상 시력교정술로 분류되는 경우 실손의료보험금 지급 대상이 아닐 수 있습니다. 따라서 수술 과정에서 사용되는 수술방법 또는 치료재료가 국민건강보험 요양급여 대상에 해당하는지는 보험금 지급 여부를 판단하는 중요한 기준으로 제시되었습니다.
공개된 사례에서도 약관의 보상 제외 조항, 실손의료보험상품의 가입 시기, 국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료의 사용 여부를 함께 확인한 뒤 판단했습니다.
가입 시기에 따른 약관 확인
공개된 사례의 신청인은 2017년에 실손의료보험에 가입했습니다. 해당 사례에서 2016년 이후 실손의료보험상품은 국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 경우에 대해 보상하지 않는 사항인 시력교정술로 정하고 있다고 확인되었습니다.
소비자 유의사항
- 다초점 인공수정체 삽입 백내장 수술은 국민건강보험 요양급여 대상이 아니거나 약관상 시력교정술로 분류되는 경우 실손의료보험금 지급 대상이 아닐 수 있습니다.
- 안경이나 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술은 약관상 보상하지 않는 사항으로 정해질 수 있습니다.
- 2016년 이후 실손의료보험 가입자는 시력교정 목적 수술 여부와 국민건강보험 요양급여 적용 여부를 함께 확인해야 합니다.
- 보험금 지급 여부를 판단할 때는 가입한 실손의료보험 약관, 수술의 목적, 사용된 수술방법과 치료재료를 함께 살펴야 합니다.
출처
